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Entorse de la cheville

Qu'est-ce qu'une entorse ?

La définition médicale de l'entorse de cheville est la lésion d'un ligament n'entraînant pas une perte permanente des rapports normaux d'une articulation. Ceci distingue l'entorse de la luxation pour laquelle l'articulation perd ses rapports normaux de façon permanente.

Les ligaments sont des haubans tendus d'un os à un autre autour ou au milieu de l'articulation. Leurs rôles est de permettre aux surfaces articulaires de rester en contact lors des mouvements. Ils assurent ainsi la stabilité de l'articulation. Trés souvent, il existe plusieurs faisceaux pour un même ligament. C'est la lésion de ce ligament qui définit l'entorse.

Il existe plusieurs stades dans une entorseLa simple distension quand le ligament est simplement étiré, la rupture d'un faisceau, laissant les autres faisceaux sains et enfin la rupture de tout le ligament. Suivant l'importance de la lésion on parlera d'entorse bénigne ou d'entorse grave (en cas de rupture du ligament). Le terme d'entorse a un sens différent dans le langage courant et médical. Dans le langage courant, l'entorse est assimilée à la survenue d'un traumatisme de cheville en inversion ("le pied est parti vers l'intérieur") mais ne préjuge pas de la lésion exacte qui peut parfaitement être une fracture. Dans "une entorse" (en langage courant), on retrouve environ 15% de fractures. Par la suite, le terme "entorse" désignera l'entorse au sens familier.

Qu'est-ce qu'une entorse de cheville ?

Classiquement, l'entorse de cheville correspond à une atteinte des ligaments externes entre le tibia, le talus (anciennement astragale) et le calcanéus. Par extension, on entend par entorse de cheville, les entorses de n'importe quelles articulations de la cheville et de du pied. Plusieurs articulations sont concernées :

  • Articulation talo-crural (entre le tibia, le talus et le calcanéus) avec 2 types d'entorses, soit externe (l'entorse classique), soit interne (beaucoup plus rare)

  • Articulation sous-talienne (entre le talus et le calcanéus) et médio-tarsienne entre le talus, le naviculaire (ex-scaphoide tarsien) et le cuboide : entorse du médio-pied

  • Articulation entre naviculaire, 1er métartasien et les 3 cunéiformes : entorse de Lisfranc.

Comment se fait-on une entorse de la cheville ?

De nombreux mécanismes existent pour se faire un entorse mais le plus classique est le mécanisme d'inversion (le pied vers l'intérieur et le reste de la jambe vers l'extérieur ou inversement). Cette inversion survient lors d'une réception de saut, sur un faux pas ou en courant.

Que faire en cas d'entorse ?

Que faire en urgence, sur le terrain

A la suite de la blessure, il faut :

  • Arrêter impérativement le sport, la poursuite du sport pouvant aggraver les lésions

  • Mettre au repos la partie atteinte de telle façon que le blessé n'ait pas mal. Ceci peut se faire par le simple arrêt du sport mais aussi aller jusqu'à l'immobilisation par un bandage ou l'interdiction d'appui sur la jambe atteinte.

  • Refroidir la blessure avec de l'eau fraîche ou de la glace afin de diminuer l'inflammation

  • Mettre en place un bandage modérément serré et surélever la partie atteinte par rapport au niveau du thorax pour les entorses qui ont tendance à gonfler.

Doit-on consulter ? Qui et quand ?

L'idéal est de pouvoir consulter son médecin habituel en urgence. Si cela ne peut se faire, 2 attitudes sont possibles :

  • Si la gêne est peu importante, il est possible de patienter 24 ou 48h avant de consulter son médecin en respectant les conseils ci-dessus. (Les glaçages peuvent être effectués 3 ou 4 fois par jour)

  • Sinon une consultation dans un service d'urgences est nécessaire afin d'éliminer une pathologie grave (fracture par exemple). Cette consultation n'empêche absolument pas d'aller consulter son médecin habituel dés que possible afin d'avoir son avis. En cas d'entorse par exemple, une fois la fracture éliminée, il est possible de refuser le plâtre et de reconsulter son médecin ensuite.

Pourquoi consulter un médecin ?

L'entorse de cheville est souvent considérée comme une pathologie bénigne qui va guérir sans problème même sans soin. Cette pathologie, la plus fréquente en traumatologie du sport, est sans doute la pathologie la plus mal soignée.

Tout d'abord, comme nous l'avons plus haut, une "entorse" dans le langage familier n'est pas synonyme d'entorse vraie mais peut être en fait une autre pathologie comme une fracture, une rupture du tendon d'Achille. Une véritable entorse peut également s'associer  à d'autres lésions qui passeront inaperçues (fracture parcellaire, lésion tendineuse...). Ne pas faire le bon diagnostic et le traitement approprié à ces lésions pourraient entraîner des séquelles irréversibles.

D'autre part, l'entorse nécessite un traitement spécifique et bien conduit en fonction de l'articulation atteinte, du ligament exact touché et de la gravité de l'entorse. Une entorse grave externe ne se traite pas comme une entorse médio-tarsienne.

On voit trés souvent lorsque les entorses sont pas ou mal traitées des douleurs traînantes ou des gonflements persistants.

Dans la mesure où un diagnostic médical précis doit être fait, seul un médecin est habilité et possède les connaissances nécessaires pour effectuer l'examen clinique, pour demander d'éventuels examens complémentaires (radiographies, échographie...) et pour prescrire et surveiller le traitement à chaque entorse et à chaque patient.

L'attitude consistant à aller faire directement une radiographie ne nous semble pas une bonne solution. En effet, les clichés effectués ne seront peut être pas nécessaires et les incidences mal adaptées pourront passé à côté d'une lésion. Seul un bon examen clinique permet de demander les clichés nécessaires.

Quel bilan faire devant une "entorse" de cheville ?

Devant une "entorse" de cheville, une démarche diagnostique et thérapeutique logique doit être faite. Plusieurs étapes sont nécessaires : 

  • Eliminer d'abord une pathologie grave

  • Faire le diagnostic précis de l'entorse

  • Traiter l'entorse de façon adaptée

1- Eliminer d'abord une pathologie grave

Devant toute suspicion d'entorse, il est nécessaire d'éliminer rapidement une pathologie grave nécessitant un traitement en urgence. C'est la raison pour laquelle, il peut être nécessaire de consulter en urgence. Un bilan clinique non traumatisant associé à des radiographies doivent permettre le diagnostic et le traitement.

2- Faire le le diagnostic précis de l'entorse

Aprés avoir éliminer une pathologie grave, l'examen clinique complet permet :

  • de connaître l'articulation atteinte

  • de définir le ligament exact touché, le faiceau lésé et l'importance de la lésion (simple distension ou rupture)

On pourra ainsi caractériser l'entorse et la classifier. Classiquement, on distingue 3 stades à l'entorse externe :

  • Entorse bénigne : simple distension du ligament latéral externe (LLE)

  • Entorse de gravité moyenne du LLE avec rupture d'1 ou de 2 faisceaux du LLE

  • Entorse grave du LLE où les 3 faiseaux du LLE sont rompus

 

3- Doit-on toujours faire des radiographies ? 

La prudence incite à faire des clichés simples de cheville (face, profil et 3/4). C'est la seule façon d'être sûr de ne pas passer à côté d'une fracture associée à l'entorse. Cependant lorsque l'entorse est peu importante, le médecin peut se passer des radiographies.

4- Doit-on faire des radiographies pour le bilan de gravité de l'entorse ?

Jusqu'à une période récente, des clichés radiographiques en position forçée étaient réalisées par certaines équipes pour mettre en évidence la lésion du ligament. Ce bilan permettait de classer l'entorse en fonction du déplacement de l'articulation. En théorie, ces clichés étaient intéressants mais en pratique, fait en urgence sur une cheville douloureuse, le manque de relâchement minimisait la laxité de la cheville. Des clichés sous anesthésie générale permettaient aussi un bilan correct, mais cela représentait un acte beaucoup trop "lourd" pour une entorse.

De plus, comme nous le verrons plus tard,  un tel bilan n'est pas nécessaire en dehors de quelques cas bien particulier. Ces bilans radiographiques en position forçée ne doivent plus être réalisés dans les entorses fraîches mais réservés aux entorses chroniques.

5- Place de l'échographie

Depuis quelques années, l'échographie est venue compléter l'examen clinique et les radiographies. Elle permet de visualiser le ligament atteint et de découvrir des lésions associées arrachement osseux, lésion tendineuse...). Du fait de sa partie inocuité, il s'agit d'un examen complémentaire trés utile qui permet d'améliorer la précision du diagnostic d'entorse.

 ENTORSE DE CHEVILLE = AVIS MEDICAL

Quels traitements ?

De nombreux moyens ont ét utilisés pour soigner une entorse de cheville. Parmi ceux-ci, 3 moyens principaux existent : le traitement orthopédique, chirurgical et fonctionnel.

1) Le traitement orthopédique

Calqué sur le traitement d'une fracture, il consiste à immobiliser l'articulation atteinte pour favoriser la cicatrisation du ligament. Cette immobilisation s'effectue grâce à un appareil rigide (en plâtre ou en résine de synthèse) partant sous le genou et se terminant en arrière des orteils. Dans les entorses de cheville, il n'y a aucune raison pour interdire l'appui et la marche. Le plâtre est laissé, en général, 3 semaines. Il faut savoir que la cicatrisation d'un ligament demande 6 semaines. Si on veut être logique, il faudrait maintenir l'immobilisaton 6 semaines.

Le plâtre, s'il est toujours largement employé présente de nombreux inconvénients :

  • Il favorise certes la cicatrisation du ligament mais de façon exubérante, source de douleur traînante

  • Il favorise, du fait du blocage de l'articulaton, les raideurs de cheville qui peuvent nécessiter une réeducation prolongée

  • Il favorise la formation de caillot dans les veines de la jambe que l'on appelle phlébite, qui peut elle-même se compliquer d'embole pulmonaire, complication grave voire mortelle. Pour cette raison, une prévention par des piqûres d'anti-coagulant pendant toute la durée du traitement est nécessaire.

  • Il favorise la survenue d'algodystrophie, complication douloureuse avec gonflement de la cheville et du pied pouvant persister de nombreux mois et laisser des séquelles invalidantes (douleur, raideur...).

Le traitement orthopédique implique, pour des patients qui travaillent, un arrêt de travail de 1 mois à 1 mois et 1/2.

2) Le traitement chirurgical

Traitement le plus satisfaisant d'un point de vue théorique puisqu'il est le seul à réparer la lésion ligamentaire. Mais il nécessite une intervention chirurgical avec des risques anesthésiques, infectieux...L'intervention est suivie d'une immobilisation par un plâtre pendant 6 semaines.

La lourdeur de ce traitement rend son application impossible pour l'ensemble des entorses de cheville. Il est réservé aux entorses trés graves chez le sujet sportif.

3) Le traitement fonctionnel

Le traitement fonctionnel consiste à rétablir la fonction de la cheville et du membre infèrieur le plus rapidement possible tout en protégeant la cicatrisation du ligament. Le principe du traitement fonctionnel est de reprendre la marche le plus rapidement possible aprés l'entorse en protégeant le ligament et ce, en respectant la douleur.

Déroulement du traitement fonctionnel

Le traitement fonctionnel (TF) comprend plusieurs éléments :

  • La protection du ligament par une orthède semi-rigide

  • La reprise de la marche

  • La lutte contre la douleur et les phénomènes d'oedème

  • La surveillance de l'évolution

  • La récupération de la stabilité et de l'équilibre du pied

     a) Lutte contre la douleur et les troubles trophiques

Les troubles trophiques sont représentés par le gonflement ou oedème de la cheville et du pied,l'augmentation de chaleur locale et la rougeur et correspond à l'inflammation secondaire à l'entorse. La douleur te les troubles trophiques doivent être combattus rapidement.

  • La douleur : des antalgiques sont prescrits, le paracétamol est le plus souvent suffisant. La glace est un excellent antalgique local.

  • Les troubles trophiques sont traités par plusieurs mesures :

  1. Refroidir l'articulation, grâce à la glace mise dans un sac en plastique et recouvrant la cheville par l'entremise d'un mouchoir. Faire 3 ou 4 séances/jour suivant les possibilités.

  2. Surélever le membre atteint le plus souvent possible dans la journée et la nuit en mettant par exemple un gros traversin sous le matelas au niveau des pieds.

La reprise de la marche concourt généralement à faire disparaître l'oedème.

     b) Protection du ligament par une orthèse

Afin de protéger la cicatrisation du ligament, un appareil semi-rigide amovible (orthèse) est mise en place. Il en existe plusieurs types qui ont toutes comme caractéristiques de contrôler les mouvements de latéralité de la cheville tout en permettant la mobilisation normale de la cheville (flexion-extension) autorisant ainsi la marche dans une chaussure normale.

Plusieurs modèles existent sur le marché. Leurs différences résident essentiellement au niveau du matériau utilisé pour le garnissage : air, mousse ou gel permettant le glaçage. Plusieurs tailles existent (fonction de la pointure ou de la taille avec pour certains modèles un côté droit ou gauche).

Cette orthèse se place généralement par dessus une chaussette en bouclette (pour éviter la macération) et est portée en permanence pendant 15 jours à 3 semaines. Elle est enlevée pour la toilette mais gardée la nuit.

     c) Reprise de la marche et des activités fonctionnelles

Le point le plus important du traitement fonctionnel (TF) est la reprise de la marche. Pour cela , l'appui et la marche sont repris le plus vite possible aprés l'entorse dans la mesure où cela est possible. Si la douleur est trop forte, la marche peut s'effectuer avec l'aide de cannes anglaises (béquilles) pendant quelques jours permettant ainsi de soulager l'appui.

Attention, le TF ne s'entend qui si la marche est reprise précocement. Si pour une raison ou une autre, il est impossible de poser le pied, il est nécessaire de recontacter rapidement son médecin pour revoir le traitement.

Un des pires traitements de l'entorse de cheville est la pose d'une orthèse sans autoriser l'appui car la cheville se fixe alors en équin (pointe de pied) difficilement récupérable ensuite.

Dans la grande majorité des cas, la marche est possible sans aide dés le lendemain de l'entorse ou au bout de quelques jours. Dés que la marche est acquise sans aide, la conduite peut être reprise.

     d) La surveillance de l'évolution

Le TF suppose une surveillance régulière pour s'assurer que l'évolution est favorable et qu'aucune complication ne survienne.

Une consultation médicale 8-10 jours et 3 semaines aprés l'entorse semble souhaitable pour s'assurer que tout évolue correctement.

Evolution favorable : normalement, le gonflement et la douleur vont diminuer progressivement et la marche s'améliorer.

Evolution défavorable : la douleur reste présente et peut même s'aggraver tout comme le gonflement. L'appui et la marche restent difficiles. Les cause sont multiples mais le plus souvent, il s'agit d'une mauvaise application du TF avec retard de reprise de l'appui et de la marche, d'où l'importance de la consultation au bout de 8 jours. Bien sûr, lors de cette consultation, il faudra savoir rechercher les autres complications telles que l'algodystrophie, une fracture osseuse inaperçue...

     e) La récupération de la stabilité et de l'équilibre du pied

Au bout de 15 jours à 3 semaines, lorsque, la cheville a dégonflé,  n'est plus douloureuse et que la vie quotidienne normale est reprise, le travail de récupération de la stabilité et de l'équilibre du pied peut être commencé.

Pour récupérer une stabilité normale avant de pouvoir reprendre le sport, il est nécessaire d'effectuer des exercices de renforcement musculaire et d'équilibre.

Chez le sportif, des séances de kinésithérapie peuvent être prescrites pour accélérer la reprise du sport.

Aprés avoir commencé les exercices, la course à pied peut être reprise,d'abord sur terrain plat puis sur terrain accidenté. Il est important de reprendre progressivementsous peine de faire une tendinite à la reprise du sport.

Lorsque la condition physique est récupérée, le sport peut être repris d' abord à l'entraînement puis en compétition.

Il est trés important de continuer et d'intégrer les exercices d'équilibre dans l'échauffement, quel que soit le sport.

Données scientifiques les expérimentations scientifiques sur la cicatrisation des ligaments ont bien montré que pour bien cicatriser un ligament doit être soumis à des forces de traction. Ceci permet au ligament de retrouver une structure et une fonction normales. En pratique, ceci est réalisé en laisant bouger librement l'articulation dans le sens physiologique (flexion-extension) et empêchant les mouvements de latéralité. Ces mêmes études ont montré que l'immobilisation entraîne une cicatrisation anarchique, exubérante et ainsi non fonctionnelle.

Données cliniques : de nombreuses études cliniques, comparant le résultat des différents traitements, orthopédiques, chirurgicaux et fonctionnels,ont montré que le traitement chirurgical permettait la meilleure stabilisation de la cheville. Le traitement fonctionnel quant à lui, donne des résultats aussi bon que le traitement chirurgical et surtout plus rapide et bien meilleur que le traitement orthopédique, en terme de récupération fonctionnelle (reprise de la marche, de la course du sport et du travail) et de séquelles douloureuses.

Le strapping ?

Le strapping est un moyen classique utilisé dans les entorses. Il consiste à réaliser grâce à des bandes collants un montage qui permet de protéger le ligament atteint tout en maintenant la mobilité de la cheville (même principe que les orthèses).

Il était, il y a 20 ans, la seule alternative au plâtre et s'inscrivait dans le traitement fonctionnel avant l'apparition des orthèses.

Cependant, il présente un certain nombre d'inconvénients :

  • Pour être efficace, il doit être parfaitement réalisé (personne compétente)

  • Son efficacité est limitée dans la durée (qelques heures à quelques jours suivant l'activité) obligeant à des changements fréquents

  • Les bandes collantes entraînent souvent des réactions d'intolérnce cutanée

  • N'étant pas amovible (comme le plâtre), prendre une douche devient vite un exercice périlleux !

Actuellement, avec l'utilisation des orthèses semi-rigides, la place du strapping a beaucoup diminué dans les entorses fraîches. Il lui reste une place plutôt en prévention des récidives à la reprise du sport.

Le traitement proprioceptif

Aprés cicatrisation du ligament, il est nécessaire d'effectuer une réeducation proprioceptive. Cette réeducation consiste à redonner une stabilité active à la cheville pour éviter une nouvelle entorse.

En effet, au cours de l'entorse, les mécanismes qu assurent la stabilisation de la cheville et du pied ont souffert rendant la cheville fragile. Il est donc nécessaire de réentraîner la cheville par des xercices d'équilibre.

Quels traitements utiliser ?

Du fait de ses bases scientifiques et des résultats cliniques satisfaisants, le traitement fontionnnel est maintenant utilisé par toutes les équipes spécialisées en traumatologie du sport pour soigner la grande majorité des entorses de cheville. Mais ce traitement est indiqué également chez les non-sportifs.

En pratique :

 

  • Entorse bénigne : le ligament est juste distendu, la guérison est la règle en quelques jours. Un simple repos sportif et un traitement local à base de glaçage est suffisant. Un traitement anti-inflammatoire local peut y être associé.

  • Entorse de gravité moyenne, entorse "classique" : un traitement fonctionnel est mis en place

  • Entorse trés grave avec rupture de tout le ligament chirurgie chez le sportif, traitement fonctionnel sinon.

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