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Entorse du genou

Qu'est-ce qu'une entorse ?

Une entorse est une atteinte traumatique d'un ligament. Les ligaments sont des haubans tendus d'un os à l'autre. Ils permettent aux surfaces articulaires de rester bien en contact lors des mouvements et assurent ainsi la stabilité de l'articulation.

Entorse bénigne et entorse grave du genou

Au niveau du genou, il existe 4 ligaments principaux : 2 latéraux (interne et externe) situés de chaque côté du genou et 2 ligaments centraux appelés "croisés" car ils se croisent en plein milieu du genou. Il existe un ligament croisé antérieur (LCA) et un ligament croisé postérieur (LCP).

 

C'est l'atteinte d'un ou des 2 ligaments croisés qui définit une entorse grave du genou car, en cas de lésion, la stabilité du genou est compromise (surtout le LCA).

Entorse bénigne = atteinte des ligaments latéraux

Entorse grave = atteinte du LCA ou du LCP

Il est donc trés important de savoir, lors d'une entorse, s'il existe ou non une atteinte d'un ligament croisé.

Que faire en cas de suspicion d'entorse ?

 1) Que faire en urgence, sur le terrain

A la suite de la blessure, il faut :

  • Arrêter impérativement le sport, la poursuite de l'activité pouvant aggraver les lésions.

  • Mettre au repos la partie atteinte de telle façon que le blessé n'ait pas mal. Ceci peut se faire par le simple arrêt du sport mais aussi aller jusqu'à l'immobilisation par un bandage ou l'interdiction d'appui sur la jambe atteinte.

  • Refroidir la blessure avec de l'eau fraîche ou de la glace (en ayant soin d'intercaler un linge entre la peau et la glace pour éviter les brûlures par le froid) afin de diminuer l'inflammation.

  • Mettre en place un bandage modérément serré et surélever la partie atteinte par rapport au niveau du thorax pour les entorses qui ont tendance à gonfler.

 2) Doit-on consulter ? Qui et quand ?

l'idéal est de pouvoir consulter son médecin habituel en urgence. Si cela n'est pas possible (le soir, les week-ends et jours fériés), 2 attitudes sont possibles :

  • Si la gêne est peu importante, il est possible de patienter 24 à 48 heures avant de consulter son médecin en respectant les conseils donnés ci-dessus (les glaçages peuvent être effectués 3 à 4 fois par jour)

  • Sinon une consultation dans un service d'urgence est nécessaire afin d'éliminer une pathologie grave (fracture par exemple). Cette consultation n'empêche absolument pas d'aller consulter son médecin traitant dés que possible afin d'avoir son avis. En cas d'entorse par exemple, une fois une fracture éliminée, il est possible de refuser le plâtre et de reconsulter son médecin ensuite.

Quel traitement pour l'entorse du genou ?

Quelle que soit l'entorse, bénigne ou grave, le genou est douloureux, plus ou moins gonflé avec des mobilités diminuées. Un traitement doit être institué.

Il n'existe aucune justification médicale à la mise en place d'un plâtre dans les entorses du genou.

En effet, en cas d'entorse bénigne, aucune rupture n'existe et l'immobilisation n'a aucun intérêt. En cas de rupture du LCA, on sait que ce ligament ne se cicatrise pas spontanément même avec une immobilisation. De plus, le fait d'immobiliser le genou va entraîner une fonte musculaire qui va aggraver l'instabilité. Enfin des complications peuvent survenir avec le plâtre : phlébite voire embolie pulmonaire, algodystrophie et raideur du genou. Même sans complication, un genou immobilisé pendant 3 semaines nécessitera une rééducation longue et difficile.

Pour ces raisons, nous préférons pratiquer un traitement fonctionnel (TF, cf entorse de la cheville) d'emblée qui associe un traitement médical, une immobilisation relative et une rééducation précoce suivant le degré de gravité de l'entorse.

Le traitement médical associe antalgique, anti-inflammatoire voire une ponction du genou s'il est gonflé.

L'immobilisation relative consiste soit à une genouillère antalgique en cas d'entorse bénigne, soit à une attelle rigide amovible en cas d'entorse grave qui permet la marche avec appui.

La rééducation est instituée précocement dés que le genou est moins douloureux et gonflé.

Rupture du ligament croisé antérieur 

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des 4 ligaments du genou. Il assure la plus grande part de la stabilité du genou.

Conséquence de la rupture du LCA

La rupture du LCA entraîne donc une diminution de la stabilité du genou. Heureusement, le ligament croisé antérieur n'est pas indispensable dans la vie quotidienne sédentaire. Il intervient dans les activités où les membres inférieurs sont mis à contribution de façon importante en particulier dans des gestes de torsion du genou tels les sports de ballon ou de combat...

Comment se fait-on une entorse du LCA ?

Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une rupture du LCA. Le plus souvent, il s'agit d'une torsion du genoulors de la réception d'un saut ou lors d'un changement de direction en courant,le pied restant bloqué au sol. D'autres mécanismes existent, en particulier l'hyperextension du genou lors d'un tir dans le vide par exemple.

Quels sont les signes faisant suspecter une rupture du LCA ?

La triade classique de rupture du LCA est "craquement-déboîtement-gonflement immédiat". Le sportif ressent un craquement ou une sensation de déchirure dans le genou. Le déboitement est ressenti soit comme une sensation que le genou part sur le côté puis revient en place, soit que le genou a tourné (torsion). Peu aprés le traumatisme, le genou se met à gonfler de façon importante. La marche est alors difficile voire impossible.

Malheureusement, dans un certains nombre de cas, ces signes n'existent, le genou ne gonflant pas par exemple. La douleur n'est pas non plus un bon signe car dans certaines ruptures, elle est minime voire absente. C'est la raison pour laquelle une consultation spécialisée est nécessaire en cas d'entorse du genou.

Diagnostic de rupture du LCA

Le diagnostic de rupture du LCA est un diagnostic clinique. En effet, le ligament croisé antérieur peut être comparé à une corde qui tient le genou. Si la corde est intacte, le genou est stable, si elle est rompue, le genou est dit "laxe" (il bouge anormalement lorqu'on l'examine). Grâce à des tests spécifiques (tests de Lachman et du ressaut), qui consistent schématiquement à tirer sur la corde, le médecin spécialiste est capable le plus souvent de dire si la corde tient ou non et donc de savoir s'il existe une rupture ou non.

Trés souvent, le diagnostic est porté sur les images en résonance magnétique (IRM) mais ces images ne sont qu'une photographie du LCA. L'IRM peut seulement dire si le ligament croisé antérieur a présenté une lésion ou non mais ne peut pas nous dire si la corde est solide ou non.

Dans de rares cas, le diagnostic est difficile. L'IRM a alors sa place pour nous aider au diagnostic.L'arthroscopie, quant à elle, est exceptionnelle pour le diagnostic de rupture du LCA et ne doit jamais être faîte systématiquement car elle entraîne, comme un plâtre, une aggression supplémentaire sur le genou.

 

Pourquoi traiter ?

La rupture du ligament croisé antérieur entraîne une diminution de la stabilité du genou et a comme conséquence le risque de déboîtement à répétition du genou. Ces déboîtements entraînent des lésions des cartilages et des ménisques aboutissant à moyen terme à une arthrose.

L'objectif du traitement est d'assurer une stabilité du genou dans la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

Comment traiter ?

2 traitements de la rupture du LCA existent : le traitement fonctionnel et le traitement chirurgical.

1. Le traitement fonctionnel

Le traitement fonctionnel consiste à suppléer l'absence du ligament croisé antérieur par une rééducation musculaire et proprioceptive qui permettra au genou de rester stable. En effet, le LCA est un des éléments de stabilité du genou, mais d'autres structures y concourent et en particulier les muscles.

La rééducation va donc devoir développer d'une part la force musculaire des muscles du genou (quadriceps en avant et ischio-jambier arrière) et d'autre part, le fontionnement global du genou en situation (debout, saut, course) pour améliorer l'équilibre et la stabilité du genou.

2. Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur grâce à un tendon de voisinage.Le tendon le plus employé actuellement est le tendon rotulien. Une autre technique utilise les tendons de "la patte d'oie" (1/2 tendineux et droit interne)

Avantages et inconvénients de ces 2 traitements :

1-Traitement fonctionnel (TF):

Avantages :

  • Il évite l'intervention chirurgical

  • Pas de complications

  • En cas d'échec du TF, possibilité de chirurgie secondaire

 

Inconvénients :

  • Pas de réparation du LCA

  • Ne permet pas la reprise de tous les sports

  • Entretien musculaire à effectuer

2- Le traitement chirurgical

Avantages :

  • Réparation du LCA

  • Permet la reprise de tous les sports

  • Traitement définitif

Inconvénients :

  • Geste chirurgical avec risques opératoires

  • Complications possibles

  • En cas d'échec, chirurgie complexe

Qui opérer ?

Heureusement, le ligament croisé antérieur ne fait pas partie des organes vitaux de l'être humain. La grande majorité des personnes peuvent vivre normalement sans LCA. Pour ces personnes, le traitement fonctionnel est suffisant.

Un certain nombre de patient ont besoin d'une stabilité parfaite dans leur vie, soit du fait d'activités sportives ou professionelles exigeantes. C'est à cette catégorie que s'adresse le traitement chirurgical. Le traitement chirurgical est aussi indiqué lorsqu'il existe des lésions importantes associées ( fracture) à la rupture du LCA entraînant une instabilité dans la vie quotidienne.

Comment choisir ?

Le choix s'effectue pour chaque patient en fonction de plusieurs critères :

  • L'âge du patient : on sait que plus on avance en âge et moins le genou est instable. Le traitement chirurgical est donc proposé aux personnes jeunes mais il ne s'agit pas d'un critère obligatoire.

  • Les lésions existantes : outre la rupture du LCA, la présence d'atteintes ligamentaires périphériques, d'une lésion méniscale ou cartilagineuse entraînant une laxité majeure du genou peut orienter vers le traitement chirurgical.

  • L'activité du patient :

  1. La sédentarité est, à priori, une indication de taitement fonctionnel

  2. Un travail physique avec ports de lourdes charges, travail sur échafaudage, incitera à un traitement chirurgical

  3. Un sportif pratiquant une activité où existent des sauts, des réceptions, à fortiori, avec des contacts avec l'adversaire (football, basket, hand, judo...) orientera vers un traitement chirurgical.

Le choix du traitement se fera en se posant la question suivante : le genou du patient est-il ou sera t-il stable durant ses activités quotidiennes, professionnelles et sportives avec le seul traitement fonctionnel ?

  • Si la réponse est à priori ouile traitement fontionnel est indiqué

  • Si la réponse est à priori non, le traitement chirurgical est indiqué 

Il n'est, bien sûr, pas toujours facile de répondre d'emblée à cette question. Dans ce cas, un traitement fonctionnel est mis en place et secondairement le traitement chirugical put être proposé soit parce que le genou reste ou devient instable ou parceque le patient veut faire une nouvelle activité plus dangereuse. Il faut enfin savoir qu'il n'y a aucune urgence à opérer et que l'intervention peut trés bien s'effectuer dans l'année ou l'année et demi aprés le traumatisme.

A titre d'exemple, voici 3 situations 

  1. Sujet de 20 ans présentant une rupture du LCA, footballeur de compétition, jouant en DHR, étudiant. Il veut pouvoir reprendre son sport favori. Le traitement chirurgical est prévu d'emblée.

  2. Sujet de 45 ans, informaticien, qui pratique la course à pied en loisir, 2 fois par semaine. Le risque d'instabilité du genou est minime et le traitement proposé doit être le traitement fonctionnel.

  3. Sujet de 30 ans, footballeur de niveau régional en fin de carrière qui ne souhaite pas pour des raisons professionnelles reprendre le football mais faire de la course à pied voire du tennis. Traitement fonctionnel dans un premier temps.

Quand opérer ?

Contrairement à ce qui se pratiquait il y a une 15aine d'année, il n'y a pas urgence à traiter la rupture du ligament croisé antérieur. En effet, opérer en urgence, sur un genou douloureux et inflammatoire expose à un certain nombre de complications (algodystrophie, raideur) qui, finalement, retarde la récupération.

Pour cette raison, il est préférable de mettre en place un traitement fonctionnel au départ et de pratiquer l'intervention chirurgical, si elle est décidée, à distance de l'entorse lorsque le genou est indolore, sec et mobile. Ceci demande au minimum 6 semaines aprés le traumatisme.

De plus, ce laps de temps permet au patient de bien comprendre les avantages et les inconvénients de chaque traitement et de pouvoir choisir en connaissance de cause le traitement qui lui est le plus adapté.

 

















Les ménisques

 

Chaque genou possède 2 ménisques, un ménisque interne et un ménisque externe.

Le ménisque est un petit cartilage, situé entre le fémur et le tibia. Il ne s'interpose pas pas complètement entre ces 2 os laissant persister un contact entre le cartilage du fémur et le cartilage du tibia. Mais il a un rôle de cale, stabilisant le genou, et un rôle d'amortisseur. Une lésion méniscale isolée ne retentit cependant pas beaucoup sur la stabilité du genou tant que les ligaments sont intacts. Mais elle entraîne un risque d'arthrose plus tard, surtout si le ménisque a du être enlevé.

 

 

Classification des lésions méniscales

La classification des lésions méniscales est essentiellement clinique, en fonction du caractère traumatique ou non de la lésion. On distingue donc :

  • des lésions méniscales traumatiques, qui peuvent survenir sur genou stable ou sur genou instable 

  • des lésions méniscales non traumatiques, qu'il s'agisse de lésions méniscales dégénératives ou arthrosiques.

   1-Les lésions méniscales traumatiques sur genou stable

Le traumatisme responsable d'une lésion méniscale est variable, habituellement indirect. Le mécanisme le plus caractéristique est le relèvement d'une position accroupie. Un tel mouvement, brusquement suivi d'un blocage du genou avec perte de l'extension, permet de porter, en effet, un diagnostic quasi certain de rupture méniscale avec anse de seau. Il peut également s'agir d'accidents en torsion, en particulier lors des activités sportives. Ces accidents doivent faire rechercher systématiquement la possibilité d'une lésion assoçiée du ligament croisé antérieur. Les lésions méniscales traumatiques les plus fréquentes sur genou stable sont : l'anse de seau, la languette, une rupture longitudinale ou transversale, voire des lésions plus complexes. 

     Anse de seau                languette

 



   2-Les lésions méniscales traumatiques avec genou instable

Il s'agit habituellement d'une rupture assoçiée du ligament croisé antérieur, trés rarement d'une rupture du ligament croisé postérieur, ou des ligaments latéraux. Devant une lésion méniscale, il importe de ne pas méconnaître une éventuelle atteinte du ligament croisé antérieur. Faire ce diagnostic nécessite :

  • d'y penser, en raison de sa fréquence lors des traumatismes indirects du genou,

  • de rechercher, par l'interrogatoire, des circonstances évoquant la rupture de ce ligament : notion de torsion pied bloqué au sol, de réception de saut en rotation, de craquements, de sensation d'instabilité immédiate,

  • de le rechercher par l'examen clinique : le signe essentiel et suffisant pour faire ce diagnostic est représenté par le signe de Lachman : recherche du tiroir antérieur sur un genou en légère flexion (20 à 30°),

  • de le rechercher par l'imagerie (radiographies avec tiroirs, IRM)

   3-Les lésions méniscales non traumatiques

Il s'agit, bien entendu, par définition, des lésions méniscales survenant en dehors de tout traumatisme nettement individualisable. Cette absence de traumatisme, à priori paradoxale pour une rupture méniscale, risque de faire méconnaître le diagnostic. Or c'est une lésion trés fréquente. Il faut savoir y penser chez des patients d'âge mûr qui présentent des douleurs internes à début progressif. L'évolution est volontiers cyclique, avec épisodes douloureux plus ou moins longs qui rentrent dans l'ordre pendant quelques temps suivis de la réapparition d'une symptomatologie identique. C'est un diagnostic difficile qui nécessite habituellement de recourir à la radiographie (arhroscanner), ou l'IRM.

Ces lésions méniscales peuvent parfois s'associer à une usure cartilagineuse au niveau du fémur et du tibia (arthrose). Il importe de préciser cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs résiduelles, et elle peut éventuellement s'aggraver, l'ablation du ménisque n'ayant aucune action préventive de l'arthrose. Ce sont les radiographies standards, et l'exploration articulaire lors de l'arthroscopie, qui permettent de dépister une atteinte cartaligineuse.

Cas particuliers au niveau du ménisque externe

Le ménisque externe peut être porteur d'un kyste, ou être discoide :

  • Kyste du ménisque externe : c'est la formation d'un petit kyste à la périphérie du ménisque lui-même fissuré, à contenu gélatineux. Le terme de "kyste" ne doit surtout pas inquiéter car cette lésion est tout à fait bénigne, en aucun cas cancéreuse. Il peut être à l'origine de douleurs à la face externe du genou, avec parfois existence d'une petite tuméfaction sous la peau.

  • Ménisque externe discoide : il s'agit d'un ménisque en forme de disque (au lieu de sa forme habituelle en croissant de lune), d'origine congénitale. Il recouvre la totalité du plateau tibia externe. Un ménisque externe discoide intact n'entraîne habituellement aucun symptome. Mais il est plus fragile et peut se déchirer, en particulier chez l'enfant.

Diagnostic des lésions méniscales

Comment savoir que son ménisque est abîmé ?

Le diagnostic d'une lésion du ménisque repose sur des arguments cliniques (symptômes ressenties, examen du genou) et des examens complémentaires (radiographies et IRM). Quant à l'arthroscopie, elle est essentiellement utilisée pour traiter la lésion méniscale,lorsque le diagnostic a été établi. Il est rare d'y recourir uniquement dans un but diagnostique.

Parmi les symptômes, le plus caractéristique, bien que le moins fréquent, est le blocage du genou. Il s'agit de l'impossibilité brusque d'étendre complètement son genou, alors que sa flexion reste libre. Un blocage peut survenir à la suite d'un accident, en particulier sportif, avec torsion du genou. Il peut également se produire lors d'un relèvement aprés une position accroupie prolongée. La gêne est importante en raison de la douleur et de la position fléchie du genou rendant la marche difficile. Ce blocage traduit le déplacement à l'intérieur du genou d'un fragment de ménisque détaché sur presque toute sa longueur (anse de seau). Habituellement le patient trouve lui-même des "manoeuvres" qui lui permettent de débloquer son genou. Il est rare que le blocage soit irréductible, pouvant alors nécessité dans des délais brefs une arthroscopie pour enlever le fragment méniscal en cause.

Le plus souvent il n'y a aucun blocage, et la lésion méniscale se traduit par des douleurs variables dans leur intensité et leur évolution. On ne pense pas toujours à la possibilité d'une atteinte méniscale, surtout lorsqu'aucun traumatisme du genou n'a eu lieu, éventualité fréquente.

L'examen du genou, effectué par le médecin, peut retrouver un certains nombre de signes en faveur du diagnostic, en particulier des douleurs lors de la palpation en regard des ménisques.

A ce stade, le diagnostic de lésion méniscale peut être suffisamment probable pour envisager le traitement par arthroscopie, aprés les radiographies. Mais le plus souvent le diagnostic, certes soupçonné, ne peut être affirmé. Les radiographies standards, bien que nécessaires, n'apportent pas d'aide car elles ne montrent pas les ménisques. Plutôt que de recourir directement à l'arthroscopie pour confirmer le diagnostic, il paraît plus logique de faire appel à des examens complémentaires :

  • L'arthroscanner : cet examen tend actuellement à remplacer l'arthrographie, examen qui a longtemps été trés utilisé (c'est une radiographie du genou avec injection dans l'articulation d'un produit "radio-opaque" permettant de visualiser les contours des ménisques et de déceler une éventuelle rupture)

  • L'IRM (Imagerie par résonance magnétique) est l'examen le plus utilisé : il permet habituellement de confirmer l'atteinte du ménisque.

Au terme de ce bilan, le diagnostic de lésion méniscale est habituellement fait et se pose la question du traitement.

Traitement des lésions méniscales

  • Aucun traitement : il est possible de laisser en place un ménisque déchiré s'il n'est pas gênant, en particulier lorsqu'il accompagne une rupture du ligament croisé antérieur où la priorité est à la réparation de ce ligament.

  • Suture méniscale : lorsqu'elle est réalisable, ce qui est rare dans les lésions méniscales sur genou stable.

  • Ménisectomie : c'est à dire l'ablation du ménisque. Cette intervention se déroule sous arthroscopie, et consiste à enlever la partie abîmée du ménisque.

     Résultats de l'ablation du ménisque :

Les résultats de cette intervention dépendent beaucoup de l'existence ou non de lésions associées :

les résultats pour une rupture isolée d'un ménisque, sans atteinte associée du cartilage ou d'un ligament, sont excellents dans la trés grande majorité des cas: disparition des douleurs et des éventuels blocages, reprise possible de toutes les activités sportives. Faut-il en déduire que le ménisque ne sert à rien ?Certainement pasIl a un rôle de stabilisation et surtout d'amortissement. Sa lésion entraîne un risque, à distance, de souffrance du cartilage et de survenue d'arthrose, et son ablation augmente ce risque. Le délai d'apparition éventuelle de cette arthrose est variable, habituellement trés long, mais semble plus important aprés ablation du ménisque externe que du ménisque interne.

s'il existe une atteinte associée du ligament croisé antérieur, l'ablation isolée du ménisque, sans réparation du ligament, entraîne un risque d'aggravation de l'instabilité et de survenue d'arthrose.

en cas d'arthrose associée, l'ablation du ménisque donne des résultats variables car il est difficile de faire la part, dans le déterminisme des douleurs, de ce qui revient à l'arthrose et à la lésion méniscale. L'ablation du ménisque peut bien soulager, mais ne modifie pas l'évolution de l'arthrose et la nécessité d'une éventuelle opération ultérieure sur cette arthrose.

Indications : quand faut-il opérer un ménisque déchiré ?

Il n'y a pas de raisons médicales qui doivent faire conseiller l'ablation systématique du ménisque s'il est lésé.En effet, l'indication d'ue éventuelle intervention dépend uniquement de l'importance des douleurs, de la gêne fonctionnelle, de la répétition de blocages éventuels et du souhait du patient d'être soulagé. Le rôle du médecin ou du chirurgien n'est pas de prendre la décision, mais de faire un diagnostic précis et d'apporter au patient toutes les informations pour lui permettre de décider du traitement le plus approprié.

 

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